Mẫu bảng kiểm trước tiêm chủng với đối tượng ≥ 1 tháng tuổi tại cơ sở tiêm thuộc bệnh viện
1. Định nghĩa mẫu bảng kiểm trước tiêm chủng với đối tượng ≥ 1 tháng tuổi tại cơ sở tiêm thuộc bệnh viện là gì?
Mẫu bảng kiểm trước tiêm chủng với đối tượng ≥ 1 tháng tuổi tại cơ sở tiêm thuộc bệnh viện là mẫu đơn được lập ra để ghi chép về việc kiểm trước tiêm chủng với đối tượng ≥ 1 tháng tuổi tại cơ sở tiêm thuộc bệnh viện. Mẫu nêu rõ nội dung kiểm trước tiêm, thông tin trẻ...
2. Mẫu bảng kiểm trước tiêm chủng với đối tượng ≥ 1 tháng tuổi tại cơ sở tiêm thuộc bệnh viện
BV ……………………….. | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
BẢNG KIỂM TRƯỚC TIÊM CHỦNG ĐỐI VỚI ĐỐI TƯỢNG ≥ 1 THÁNG TUỔI TẠI CÁC CƠ SỞ TIÊM CHỦNG THUỘC BỆNH VIỆN
Họ và tên trẻ:…………………………………………………………. Nam □ Nữ □
Tuổi: ………………………….sinh ngày……… tháng……….. năm……………….
Địa chỉ: .................................................................................................................
Họ tên bố/mẹ:…………………………. Điện thoại:……………..…………………..
Cân nặng: ….kg Thân nhiệt: …. °C
I. Khám sàng lọc chung:
1. Sốc, phản ứng nặng sau lần tiêm chủng trước | Không □ | Có □ |
2. Đang mắc bệnh cấp tính hoặc bệnh mạn tính tiến triển* | Không □ | Có □ |
3. Đang hoặc mới kết thúc đợt điều trị corticoid liều cao (tương đương prednison >2mg/kg/ngày), hóa trị, xạ trị, gammaglobulin** | Không □ | Có □ |
4. Sốt/Hạ thân nhiệt (Sốt: nhiệt độ ≥ 38°C; Hạ thân nhiệt: nhiệt độ ≤ 35,5°C) | Không □ | Có □ |
5. Nghe tim bất thường*** | Không □ | Có □ |
6. Nhịp thở, nghe phổi bất thường*** | Không □ | Có □ |
7. Tri giác bất thường (li bì hoặc kích thích) | Không □ | Có □ |
8. Các chống chỉ định khác, nếu có ghi rõ: ………………………………………………………………………………. | Không □ | Có □ |
*: Chỉ định tiêm vắc xin nếu trẻ có bệnh nhẹ (ho, sổ mũi, tiêu chảy mức độ nhẹ... và không sốt), bú tốt, ăn tốt
**: Trừ kháng huyết thanh viêm gan B
***: Nếu khám chuyên khoa không cần xử trí cấp cứu thì chỉ định tiêm chủng
- Khám sàng lọc theo chuyên khoa: Không □ Có □, chuyên khoa:………………………
+ Lý do: ...........................................................................................................................
+ Kết quả: ........................................................................................................................
+ Kết luận: ......................................................….............................................................
II. Kết luận:
- Đủ điều kiện tiêm chủng ngay (Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường) □
Loại vắc xin tiêm chủng lần này: …………………………………………………...........….
- Chống chỉ định tiêm chủng (Khi CÓ điểm bất thường tại mục 1,8) □
- Tạm hoãn tiêm chủng (Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2,3,4,5,6,7) □
Hồi……………….giờ…..phút, ngày….tháng….năm….. |
Mẫu bảng kiểm trước tiêm chủng với đối tượng ≥ 1 tháng tuổi tại cơ sở tiêm thuộc bệnh viện
Mời bạn đọc cùng tham khảo thêm tại mục thủ tục hành chính trong mục biểu mẫu nhé.