Mẫu khai báo tai nạn lao động

Tải về Sửa biểu mẫu online

1. Mẫu khai báo tai nạn lao động theo Nghị định 39/2016/NĐ-CP

PHỤ LỤC III

MẪU KHAI BÁO TAI NẠN LAO ĐỘNG
(Kèm theo Nghị định số 39/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Chính phủ)

CƠ QUAN QUẢN LÝ CẤP TRÊN (NẾU CÓ)
CƠ SỞ XẢY RA TAI NẠN LAO ĐỘNG
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Địa chỉ: …………………………….

Điện thoại/Fax: ……………………

Email: ………………………………

……, ngày …. tháng …. năm……..

KHAI BÁO TAI NẠN LAO ĐỘNG

Kính gửi:

- Thanh tra Sở Lao động - Thương binh và Xã hội …1…
- Công an huyện …2…

1. Thông tin về vụ tai nạn:

- Thời gian xảy ra tai nạn: … giờ ... phút.. ngày ... tháng ... năm …;

- Nơi xảy ra tai nạn: ……………………………………………………………………………….

- Tóm tắt diễn biến/ hậu quả vụ tai nạn: ………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………

2. Thông tin về các nạn nhân:

TT

Họ và tên nạn nhân

Nămsinh

Gii tính

Nghề nghiệp3

Tình trạng tai nạn
(chết/bị thương nặng/nhẹ)

1

2

3

4

….

NGƯỜI KHAI BÁO
(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ)

_______________

1 Ghi tên đơn vị hành chính cấp tỉnh.

2 Ghi tên đơn vị hành chính cấp huyện.

3 Ghi tên và mã số nghề nghiệp theo danh Mục nghề nghiệp do Thủ tướng Chính phủ ban hành theo quy định của Luật Thống kê.

2. Mẫu khai báo tai nạn lao động Bộ quốc phòng

PHỤ LỤC II
MẪU KHAI BÁO TAI NẠN LAO ĐỘNG
(Ban hành kèm theo Thông tư số 01/2017/TT-BQP ngày 04 tháng 01 năm 2017)

Đơn vị ..................(1)....
..............(2).......
-------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
Số: ........../.............., ngày......tháng.....năm.....

KHAI BÁO TAI NẠN LAO ĐỘNG

Kính gửi: .......................................................... (3)

1. Thông tin về đơn vị:

- Tên, địa chỉ của đơn vị xảy ra tai nạn lao động:......................................................;

- Số điện thoại: ......................................; Fax:.......................................................;

- Tên, địa chỉ của Cơ quan quản lý cấp trên (nếu có):................................................;

2. Thông tin về vụ tai nạn lao động:

- Thời gian xảy ra tai nạn lao động:..... giờ....... phút...... ngày....... tháng....... năm......;

- Nơi xảy ra tai nạn lao động:..................................................................................;

- Tóm tắt diễn biến vụ tai nạn lao động: ....................................................................

..............................................................................................................................

- Xác định bước đầu nguyên nhân tai nạn lao động: ..................................................

3. Thông tin về các nạn nhân:

TTHọ và tênNăm sinhGiới tínhNghề nghiệpTình trạng tai nạn (chết/bị thương nặng/nhẹ)
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Nơi nhận:

(1) Đơn vị cấp trên trực tiếp;

(2) Tên đơn vị để xảy ra tai nạn lao động,

(3) Cơ quan nhận khai báo;

(4) Thủ trưởng đơn vị hoặc cá nhân.

.............(4).................
(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ, đóng dấu - nếu có)