Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Mã thủ tục

2.001265

Số quyết định

7291/QĐ-BYT

Tên thủ tục

Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Cấp thực hiện

Cơ quan khác

Loại thủ tục

TTHC không được luật giao cho địa phương quy định hoặc quy định chi tiết

Lĩnh vực

Trình tự thực hiện

Bước 1: Đối với người tham gia bảo hiểm y tế

1. Người tham gia BHYT khi đến KCB phải xuất trình thẻ BHYT có ảnh; trường hợp thẻ BHYT chưa có ảnh thì phải xuất trình thẻ BHYT cùng với giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó; đối với trẻ em dưới 6 tuổi chỉ phải xuất trình thẻ BHYT.

2. Trường hợp cấp cứu, người tham gia BHYT được KCB tại bất kỳ cơ sở KCB nào và phải xuất trình thẻ BHYT cùng với giấy tờ quy định tại khoản 1 Bước 1 trước khi ra viện.

3. Trường hợp chuyển tuyến điều trị, người tham gia BHYT phải có hồ sơ chuyển viện của cơ sở KCB.

4. Trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị, người tham gia BHYT phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở KCB.

5. Trường hợp vượt quá khả năng chuyên môn kỹ thuật thì cơ sở KCB BHYT có trách nhiệm chuyển người bệnh kịp thời đến cơ sở KCB BHYT khác theo quy định về chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

6. Một số trường hợp cụ thể đối với người tham gia BHYT:
(1) Người tham gia BHYT khi đến KCB phải xuất trình thẻ BHYT có ảnh; trường hợp thẻ BHYT chưa có ảnh thì phải xuất trình một trong các giấy tờ tùy thân có ảnh do cơ quan, tổ chức có thẩm quyền cấp hoặc Giấy xác nhận của Công an cấp xã hoặc giấy tờ khác có xác nhận của cơ sở giáo dục nơi quản lý học sinh, sinh viên; các giấy tờ chứng minh nhân thân hợp pháp khác.
(2) Trẻ em dưới 6 tuổi đến KCB chỉ phải xuất trình thẻ BHYT. Trường hợp trẻ chưa được cấp thẻ BHYT thì phải xuất trình bản sao giấy chứng sinh hoặc bản sao giấy khai sinh; trường hợp phải điều trị ngay sau khi sinh mà chưa có giấy chứng sinh thì thủ trưởng cơ sở KCB và cha hoặc mẹ hoặc người giám hộ của trẻ ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án để làm căn cứ thanh toán theo quy định tại khoản 1 Điều 27 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 và chịu trách nhiệm về việc xác nhận này.
(3) Người tham gia BHYT trong thời gian chờ cấp lại thẻ, đổi thẻ BHYT khi đến KCB phải xuất trình giấy hẹn cấp lại thẻ, đổi thẻ BHYT do cơ quan BHXH hoặc tổ chức, cá nhân được cơ quan BHXH ủy quyền tiếp nhận hồ sơ cấp lại thẻ, đổi thẻ cấp theo Mẫu số 4 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 và một loại giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó.
(4) Người đã hiến bộ phận cơ thể đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình các giấy tờ quy định tại điểm (1) hoặc điểm (3) nêu trên. Trường hợp phải điều trị ngay sau khi hiến thì thủ trưởng cơ sở KCB nơi lấy bộ phận cơ thể và người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án để làm căn cứ thanh toán theo quy định tại khoản 2 Điều 27 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 và chịu trách nhiệm về việc xác nhận này.
(5) Trường hợp chuyển tuyến KCB, người tham gia BHYT phải xuất trình hồ sơ chuyển tuyến của cơ sở KCB và giấy chuyển tuyến theo Mẫu số 6 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018. Trường hợp giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng đến hết ngày 31 tháng 12 năm dương lịch nhưng đợt điều trị chưa kết thúc thì được sử dụng giấy chuyển tuyến đó đến hết đợt điều trị. Trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị, người tham gia BHYT phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở KCB theo Mẫu số 5 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018.
(6) Trường hợp cấp cứu, người tham gia BHYT được đến KCB tại bất kỳ cơ sở KCB nào và phải xuất trình các giấy tờ quy định tại khoản 1 hoặc khoản 2 hoặc khoản 3 Điều 15 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 trước khi ra viện. Khi hết giai đoạn cấp cứu, người bệnh được cơ sở KCB làm thủ tục chuyển đến khoa, phòng điều trị khác tại cơ sở KCB đó để tiếp tục theo dõi, điều trị hoặc chuyển tuyến đến cơ sở KCB khác thì được xác định là đúng tuyến KCB.
(7) Người tham gia BHYT trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú được KCB ban đầu tại cơ sở KCB cùng tuyến chuyên môn kỹ thuật hoặc tương đương với cơ sở đăng ký KCB ban đầu ghi trên thẻ BHYT và phải xuất trình các giấy tờ quy định tại khoản 1 hoặc khoản 2 hoặc khoản 3 Điều 15 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 và một trong các giấy tờ sau đây (bản chính hoặc bản sao): giấy công tác, quyết định cử đi học, thẻ học sinh, sinh viên, giấy tờ chứng minh đăng ký tạm trú, giấy chuyển trường.

Bước 2: Đối với cơ sở KCB

- Tổ chức KCB bảo đảm chất lượng với thủ tục đơn giản, thuận tiện cho người tham gia BHYT.

- Tiếp nhận người bệnh có thẻ BHYT vào cơ sở KCB để chẩn đoán và điều trị.

Cách thức thực hiện

Hình thức nộp Thời hạn giải quyết Phí, lệ phí Mô tả
Trực tiếp Không xác định Tùy thuộc vào mức độ bệnh tật của từng người bệnh có thẻ BHYT.

Thành phần hồ sơ

Bao gồm
Tên giấy tờ Mẫu đơn, tờ khai Số lượng
Thẻ BHYT và giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó; đối với trẻ em dưới 6 tuổi chỉ phải xuất trình thẻ BHYT. Bản chính: 1
Bản sao: 0
Bản sao giấy chứng sinh hoặc bản sao giấy khai sinh đối với trẻ em dưới 6 tuổi. Bản chính: 0
Bản sao: 1
Mẫu số 4. Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả cấp, cấp lại và đổi thẻ BHYT. phụ lục (2).docx
Bản chính: 1
Bản sao: 0
Mẫu số 5. Giấy hẹn khám lại phụ lục (4).docx
Bản chính: 1
Bản sao: 0
Mẫu số 6. Giấy chuyển tuyến KCB BHYT. phụ lục (5).docx
Bản chính: 1
Bản sao: 0

Đối tượng thực hiện

Cơ quan thực hiện

Các cơ sở khám chữa bệnh Trung ương và địa phương

Cơ quan có thẩm quyền

Không có thông tin

Địa chỉ tiếp nhận HS

Không có thông tin

Cơ quan được ủy quyền

Không có thông tin

Cơ quan phối hợp

Không có thông tin

Kết quả thực hiện

Người bệnh có thẻ BHYT được tiếp nhận và cơ cở KCB.

Căn cứ pháp lý

Số ký hiệu Trích yếu Ngày ban hành Cơ quan ban hành
40/2009/QH12 Luật 40/2009/QH12-Khám bệnh, chữa bệnh 23-11-2009 Quốc Hội
25/2008/QH12 Luật 25/2008/QH12 - Bảo hiểm y tế 14-11-2008 Quốc Hội
Nghị định 146/2018/NĐ-CP Nghị định 146/2018/NĐ-CP Quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế 17-10-2018 Chính phủ
Luật 46/2014/QH13 46/2014/QH13 Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế 13-06-2014 Quốc Hội

Yêu cầu, điều kiện thực hiện

Yêu cầu đối với người bệnh có thẻ BHYT
Hồ sơ bệnh án đối với người bệnh có thẻ BHYT.
Yêu cầu đối với cơ sở KCB và giám định viên BHYT của cơ quan BHXH
- Đối với cơ sở KCB, cơ quan BHXH không được quy định thêm thủ tục KCB